이 름

한 글

영 문 (예: HONG, Gil-dong)

<6개월 이내의 사진>

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한 자

주민등록번호

여권번호

학교

여권유효기간

학년

연락 가능한 주소

(우: - )

전 화

핸 드 폰

이 메 일

긴급연락처(본인과의 관계)

언어

영 어  상  중  하

특기 / 관심 분야

기 타 ________  상  중  하

신체사항

키 ( cm) 체중 ( kg) 혈액형 ( 형) 시력 (좌 우 )

주요 병력 및 신체 이상 부위:

현재 건강상태(장애여부 포함):

약, 음식, 기타에 대한 알레르기 :

최근 병력

□고혈압 □저혈압 □심장질환 □당뇨 □간질 □기타

□최근에 수술을 함 __________

티셔츠 사이즈 □ M(95) □ L(100) □ XL(105) □ 특수(110이상)

자원봉사, 국제교류, 해외여행, 청소년관련 활동 경력(별지사용 가능)

기간

주요 내용

비고

추천사항 본인은 상기 지원자의 2009 대한민국청소년자원봉사단 참가를 적극 추천합니다.

(※ 필수요건사항 : 고등학교 재학중인 학생은 학교장 추천 필수, 대학교 재학중인 학생은 담당교수의 추천 필수)

추 천 인 성명 : (인) 소속 및 직위 : 지원자와의 관계 :

보호자 동의 본인은 위 지원자의 보호자로서 모든 참가 안내사항 및 준수 요청 사항 등을 숙지하였으며, 지원자가

2009 대한민국청소년자원봉사단에 참가하는 것에 동의합니다.

보 호 자 성명 : (인) 지원자와의 관계 :

본인은 사전 준비기간 및 봉사활동기간 동안 인솔 주관 기관의 안내와 요청에 성실히 따를 것을 약속하며,

위 내용 중 허위사실을 기재한 것이 확인될 경우 참가가 취소됨을 감수하고 이에 동의합니다.

참 가 신 청 자 _____________________________________ (인)

(재단법인) 충청남도청소년육성센터 이사장 귀하

본인은 청소년활동진흥센터에서 주관하는 2009 대한민국청소년자원봉사단에 참가하기를 희망하며, 준비 및 참가기간 동안 꿈을 키우려 노력하고, 열정을 가지고 최선을 다할 것을 다짐하며 아래의 내용을 서약합니다.

1. 나는 현지 사정에 의해 추가적인 활동이나 변동사항이 생길 수 있음을 숙지하고 있습니다. 이로 인해 불성실한 태도로 참가하는 일없이 끝까지 성실하게 임하겠습니다.

2. 나는 참가가 결정되는 순간부터 봉사활동을 마치고 돌아오는 순간까지 청소년활동진흥센터 인솔자의 지도를 엄격히 준수하며, 주어진 역할과 과제 수행에 책임을 다하겠습니다.

3. 나는 한국의 청소년자원봉사자로서 타문화를 존중하고 이해하도록 노력하며, 청소년활동

진흥센터와 보건복지가족부를 비롯한 한국인의 명예와 품위를 지키도록 노력하겠습니다.

4. 나는 나와 팀원의 안전과 건강을 위해 최대한 주의를 기울이며, 참가기간 중 본인의 부주

의와 인솔자의 지도를 무시하여 발생할 수 있는 상해나 질병, 사고 및 법적, 재산상의 여

하한 손해, 손실, 요구에 대해서 청소년활동진흥센터 및 보건복지가족부, 한국청소년진흥

센터, 현지의 주관단체에 책임을 묻지 않으며, 나의 책임으로 간주하겠습니다.

5. 늘 즐거운 마음으로 생각하고 행동할 수 있도록 노력하며, 팀워크를 높이고 서로에게 소중

한 존재가 될 수 있도록 노력하겠습니다.

6. 사전교육에 반드시 참여하며 불참으로 인한 불이익을 감수하겠습니다.

7. 주최 및 주관 기관이 요구하는 모든 준수사항을 준수하겠습니다.

8. 주최 및 주관 기관의 요청 및 질의사항에 허위 사실을 기술하지 않겠습니다.

9. 위와 같은 내용을 준수하지 않아 발생하는 모든 사안에 대한 책임은 나에게 있으며, 청소

년활동진흥센터가 내리는 결정에 일체 승복하겠습니다.

10.나의 활동사진 및 영상을 활동홍보 및 자료제작을 위해 제공‧사용하는 것에 동의합니다.