코로나 진단검사(PCR) 검사비용 신청서

ㅇ 신청일자 :

ㅇ 신청자 인적사항

- 학과 :

- 학번 :

- 이름 :

ㅇ 신청금액(실비) : * 1회당 15만원 한도

ㅇ 신청횟수 : * 총 2회 한도

※ 검사개요

- 검사일자 :

- 검사기관 :

붙임 : 실비 지급 증빙자료(진료비영수증 등)

※ 본인확인이 가능한 증빙자료(진료비영수증 등)를 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다. (카드매출전표 ×)